Coparticipação do plano de saúde: o que a ANS debate em 2026

Porque a norma que criaria esse teto caiu antes de valer. Em junho de 2018 a ANS editou a Resolução Normativa nº 433, que permitia coparticipação de até 40% e listava procedimentos isentos. O STF suspendeu a norma em julho, a pedido da OAB, e a ANS a revogou.

A RN nº 433 foi editada em 27 de junho de 2018 e só entraria em vigor em dezembro daquele ano. Não chegou lá. Segundo a Agência Brasil, o STF suspendeu a resolução em julho de 2018, após pedido da OAB, que sustentava que a agência havia extrapolado sua competência. A revogação foi convalidada pela RN nº 434/2018, de 3 de setembro de 2018.

O resultado prático está descrito no documento oficial da própria ANS. Na Nota Técnica de Avaliação de Resultado Regulatório sobre mecanismos de regulação financeira, a agência afirma que a revogação da RN nº 433/2018, antes mesmo de sua entrada em vigência, "retrocedeu em 20 anos as regras ali criadas, voltando-se ao status quo da Resolução CONSU nº 08/98".

E o que diz essa resolução de 1998? Ela veda o fator moderador que caracterize financiamento integral do procedimento pelo usuário, ou "fator restritor severo" ao acesso aos serviços. O detalhe é que, nas palavras da própria ANS, "a definição de 'fator restritor severo' nunca foi especificada". A agência vai além e reconhece que a ausência dessa definição objetiva "compromete os direitos dos beneficiários, cujo poder de questionamento resta prejudicado" e "causa embaraços à atuação da ANS, que não possui bases para realizar a efetiva fiscalização do mercado".

Traduzindo: a regra existe, proíbe o exagero, mas não diz onde começa o exagero. É por isso que a discussão de 2026 importa.

Mais do que muita gente imagina. A Resolução CONSU nº 08/1998 veda coparticipação que financie o procedimento inteiro, proíbe cobrar percentual por evento em internação (exceto saúde mental) e não permite regra diferente por idade ou grau de parentesco dentro do mesmo plano de saúde.

Vale destacar cada ponto, porque são direitos que já valem — sem depender de norma nova:

**Percentual em internação é vedado.** O artigo 2º, VII, da CONSU nº 08/1998 proíbe fator moderador em forma de percentual nos casos de internação, à exceção das definições específicas de saúde mental. Além disso, quando a operadora adota fator moderador em internação, deve estabelecer valores prefixados, que não podem sofrer indexação por procedimentos ou patologias (art. 4º, VII). Se o seu contrato cobra "20% da internação", vale questionar.

**Coparticipação incide sobre o procedimento — não sobre o material.** Pela definição da norma, coparticipação é a parte paga pelo beneficiário referente à realização do procedimento. A ANS registra que "não há previsão de cobrança sobre os materiais ou medicamentos eventualmente ligados a esse procedimento" e que esse é o entendimento histórico da agência. Cobrança separada de material e medicamento usados no procedimento contraria essa leitura.

**Nada de regra diferente para cada pessoa do mesmo plano de saúde.** O art. 2º, IV, veda mecanismos de regulação diferenciados por usuários, faixas etárias, graus de parentesco ou outras estratificações dentro de um mesmo plano.

**Desconto para não usar o plano é proibido.** A Súmula nº 7/2005 da ANS considera vedada a prática de estimular o não uso das coberturas por meio de desconto, pontuação para troca por produtos ou prática análoga — justamente por constituir fator restritivo severo ao acesso.

E existe algum número em vigor hoje? Sim, em dois pontos específicos. Na internação psiquiátrica, a RN nº 465/2021 determina que o fator moderador só pode ser exigido depois de ultrapassados 30 dias de internação (contínuos ou não) a cada ano de contrato, limitado ao máximo de 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador. E no contrato acessório de medicação de uso domiciliar, a RN nº 487/2022 permite coparticipação no percentual máximo de 50%. Fora dessas hipóteses, não há teto numérico geral.

É uma proposta, não uma regra. Em 2024 a ANS chegou a apresentar um estudo com teto de 30% do valor por procedimento e limite anual equivalente a 3,6 mensalidades, além de isentar terapias crônicas, tratamento oncológico, hemodiálise e exames preventivos. O estudo não foi adiante.

Repita isso mentalmente antes de qualquer conversa com vendedor: **nada disso está valendo**. É estudo em discussão, não norma publicada. Quem afirmar que "o teto de 30% já vale" está errado.

Ainda assim, o conteúdo do estudo faz sentido quando você lê o diagnóstico da própria agência. No levantamento oficial de queixas, a ANS relata que os beneficiários questionam não só o limite por procedimento, mas também limites mensais ou anuais em relação à mensalidade, "uma vez que por vezes, valores pagos a título de co-participação e franquia ultrapassam o valor da mensalidade paga, onerando o plano e comprometendo a capacidade de pagamento dos beneficiários".

É esse o problema que a ideia das "3,6 mensalidades" tenta resolver: criar um limite anual, para que a soma da coparticipação não vire uma segunda mensalidade disfarçada.

Sobre as isenções, a ANS também é explícita: a norma atual "não traz qualquer lista de procedimentos isentos de coparticipação/franquia". No documento, a agência entende que há tratamentos seriados cujo sofrimento e imperativo clínico afastam o chamado risco moral — e cita diálises e quimioterapia como os mais lembrados —, além de defender que alguns procedimentos preventivos deveriam ser isentos. Hoje, nenhum procedimento tem isenção garantida por norma.

No começo. A ANS instalou a Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação Financeira e realizou a 1ª reunião em 12 de março de 2026 e a 2ª em 27 de maio, esta dedicada ao tema "Limites". Até meados de julho de 2026, não havia proposta preliminar publicada.

A câmara técnica foi instaurada, segundo a ANS, "com o objetivo de aperfeiçoar o arcabouço normativo relativo aos mecanismos financeiros de regulação (coparticipação/franquia)". A agência reconhece que, passados 28 anos, a Resolução CONSU nº 08/1998 "carecia de maiores detalhamentos e atualizações, em especial no que tange aos limites dos fatores moderadores e isenção de procedimentos". O colegiado reúne operadoras, hospitais, médicos, consumidores e o Ministério Público.

Segundo a cobertura da imprensa sobre a retomada do debate, a expectativa é de ao menos outras quatro reuniões antes da apresentação de uma proposta preliminar à sociedade. Depois disso, o caminho comum ainda inclui consulta pública e decisão da Diretoria Colegiada. Ou seja: é um processo de meses, não de semanas.

O tamanho do assunto explica a cautela. Reportagens sobre o debate apontam que 96% das operadoras do país já utilizam algum modelo de coparticipação. Os dados oficiais da ANS mostram a mesma direção pelo lado do consumidor: em dezembro de 2022, 59,2% dos beneficiários em contratos com cobertura médico-hospitalar já tinham algum tipo de fator moderador, e desde 2015 mais da metade está nessa situação. A conclusão da própria agência é dura: os mecanismos financeiros viram a prevalência aumentar "mesmo em um cenário de regulamentação insuficiente".

O que isso significa para você, na prática? Que a sua fatura não muda por causa dessa discussão — pelo menos não agora. Nenhum teto novo entrou em vigor, e não há data definida para entrar.

Enquanto a regra nova não sai, o que vale é o seu contrato, o Código de Defesa do Consumidor e as normas já existentes da ANS. Na prática: leia a cláusula do fator moderador antes de assinar, guarde os extratos de utilização e compare cada cobrança com o contrato.

Atendendo clientes, a gente vê que quase toda briga de coparticipação nasce no mesmo lugar: a pessoa não sabia exatamente como a conta seria calculada. Então vale um roteiro simples, antes de assinar e depois de contratar:

**1. Peça a tabela por escrito.** É percentual ou valor fixo por procedimento? Consulta, exame simples, exame complexo e terapia costumam ter valores diferentes. Sem isso no papel, você está comprando um preço que não conhece.

**2. Descubra a base de cálculo.** Percentual sobre o quê? O valor do procedimento negociado entre a operadora e o prestador não é o preço de tabela particular — e é essa base que define quanto sai do seu bolso.

**3. Procure limite mensal ou anual.** Não existe teto legal geral, mas nada impede a operadora de oferecer um limite em contrato. Alguns produtos trazem, outros não. Isso é comparável entre planos — e faz diferença enorme para quem usa muito.

**4. Confira internação e materiais.** Percentual por evento em internação é vedado, salvo saúde mental. E a coparticipação, pelo entendimento da ANS, incide sobre o procedimento, não sobre materiais e medicamentos empregados nele.

**5. Simule o seu uso real, não o uso ideal.** Coparticipação costuma baratear a mensalidade — a própria ANS confirma que produtos com fator moderador têm valor comercial médio menor. A conta fecha para quem usa pouco. Para quem faz acompanhamento frequente, o desconto na mensalidade pode ser devorado pelas cobranças ao longo do ano. Some 12 meses de uso previsto antes de decidir.

Se identificar uma cobrança que considera abusiva, junte contrato e extratos e registre a reclamação na ANS pelos canais oficiais de atendimento ao consumidor, incluindo o telefone 0800 701 9656. Vale lembrar que este conteúdo é informativo e não substitui orientação médica nem jurídica.

A Quer Mais Seguros é corretora — não somos operadora, e nosso papel é justamente traduzir cláusula por cláusula antes de você assinar. Quer entender se a coparticipação vale a pena no seu caso, comparando o custo real com o seu uso? Faça uma cotação gratuita e sem compromisso em quermaisseguros.com.br. Leva poucos minutos e não tem ligação chata depois.